基本醫(yī)療保險

1.  目前我市基本醫(yī)療保險有哪幾種參保類型？

我市基本醫(yī)療保險包括兩種參保類型：⑴靈活就業(yè)參保；⑵企業(yè)繳費參保。

2.  參保人員就醫(yī)購藥費用如何結(jié)算？

采用聯(lián)網(wǎng)實時刷卡結(jié)算的辦法，即個人在聯(lián)網(wǎng)的定點單位就醫(yī)購藥時，用本人的社會保障市民卡直接刷卡結(jié)算（卡內(nèi)無余額時也需刷卡）。除基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)非正常運行等特殊情況不能使用社會保障市民卡就醫(yī)外，一律使用社會保障市民卡就醫(yī)，參保人員先以個人賬戶或統(tǒng)籌基金支付，不足部分由本人現(xiàn)金支付。

3.  個人賬戶的劃入標(biāo)準(zhǔn)和比例如何？

個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：上半年根據(jù)參保人員的參保類型、實際年齡及繳費基數(shù)來確定，下半年根據(jù)人員類別及年齡段采用絕對值劃賬。每年的1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度，2016年個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)見下表：

4.  個人賬戶資金的主要用途是什么？

參保人員個人賬戶分為當(dāng)年個人賬戶資金和歷年個人賬戶資金。當(dāng)年個人賬戶主要用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診和購藥費用；歷年個人賬戶資金可用于支付以下費用：

⑴符合基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷以后的各類自負(fù)費用；

⑵符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和藥品目錄，超過規(guī)定支付限額以上部分的醫(yī)療服務(wù)項目費用和藥品費用；

⑶診療必需的自費服務(wù)項目費用，包括掛號費、復(fù)制片費、計算機(jī)圖文報告費、彩色打印照片費、彩色一次性成像（波拉）照片費、潔齒費、煎藥費；

⑷除國家擴(kuò)大免疫規(guī)劃以外的預(yù)防性免疫疫苗費用：狂犬病疫苗、各類肺炎雙球菌疫苗、流感疫苗；

⑸基本醫(yī)療保險藥品目錄以外，具有國藥準(zhǔn)字的各類西藥、中成藥費用（滋補保健類藥物、《藥品目錄》規(guī)定單復(fù)方均不予支付的中藥飲品及藥材除外）及各類自費診療項目；

⑹工傷、生育險種限定的藥品及診療；

⑺其他符合國家、省規(guī)定的醫(yī)藥費用；

個人賬戶由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，當(dāng)年個人賬戶有結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用并按銀行活期存款利率每結(jié)算年度計息一次。

因工作變動離開本市的，應(yīng)按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險賬戶清算及關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)，個人賬戶資金同時轉(zhuǎn)移，若無法轉(zhuǎn)移（需提供轉(zhuǎn)入地不予接受個帳證明后），個人賬戶資金可兌現(xiàn)。

5.  哪些情況發(fā)生的醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍？

⑴應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

⑵應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

⑶應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

⑷在境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用；

⑸法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形；

⑹超出《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》范圍的藥品和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》范圍的服務(wù)項目。

⑺以不列入《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的手術(shù)和治療為主要手段或目的的住院過程發(fā)生的醫(yī)療費用。

6.  我市職工基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費如何補助？

⑴門診補助適用對象：參加職工基本醫(yī)療保險的各類企業(yè)職工；以靈活就業(yè)身份參加職工基本醫(yī)療保險的人員；基本醫(yī)療保險費一次性移交的退休人員。

⑵門診補助標(biāo)準(zhǔn)：符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費用，同一醫(yī)療年度內(nèi)累計結(jié)算，按以下標(biāo)準(zhǔn)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付：

符合基本醫(yī)療保險固定支付范圍的門（急）診醫(yī)療費用，先由當(dāng)年度個人賬戶支付。當(dāng)年度個人賬戶不足支付的，在職職工自理500元、退休人員自理300元后，在本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按80%的比例支付；在其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，由統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。

靈活就業(yè)人員（含企業(yè)退休后按靈活就業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)繳納職工醫(yī)療保險的人員），門診最高支付限額為3000元；企業(yè)在職職工、符合平政發(fā)[2005]15號文件規(guī)定一次性移交及行業(yè)統(tǒng)籌單位的退休（職）人員，門診最高支付限額為5000元。最高支付限額是指列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用最高額度。

參保類型變動時，從辦理變動手續(xù)之月起按對應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)享受最高補助標(biāo)準(zhǔn)；定點零售藥店購藥費用不列入門診補助范圍，但計入起付標(biāo)準(zhǔn)。

⑶公務(wù)員（含已退休）、事業(yè)單位工作人員（含退休人員）的門診醫(yī)療費按《平湖市公務(wù)人員基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補助辦法》的規(guī)定執(zhí)行。

7.  什么是基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)？

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付參保人員住院醫(yī)療費用前，應(yīng)由個人先自負(fù)一定數(shù)額的醫(yī)療費。

參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按該醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級確定。本市鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）為300元，二級及省內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，三級及省外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計收。在一個結(jié)算年度內(nèi)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)最多按兩次計收，第三次及以后住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。7天內(nèi)從下一級醫(yī)院轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院住院的，按高級別醫(yī)院補足住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

8.  參保人員住院費用的報銷標(biāo)準(zhǔn)是多少？

9.  如何申請大病保險特殊藥品？

大病保險特殊藥品實行備案管理。對符合大病保險特殊藥品適應(yīng)癥的，由經(jīng)治醫(yī)生（原則上限定為Ⅱ級及Ⅱ級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)專業(yè)科室）提出申請，醫(yī)院審核同意后，報社會保險管理中心備案（備案表見局網(wǎng)站）。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或憑外配處方到選定的定點藥店調(diào)配上述藥品的，按規(guī)定納入大病保險支付范圍。

10. 大病保險特殊藥品有哪些？

注：大病保險支付范圍或協(xié)議內(nèi)容如有調(diào)整的，按調(diào)整后執(zhí)行。

11. 大病保險特殊藥品如何支付待遇？

⑴參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，使用大病保險特殊藥品后累計個人自負(fù)醫(yī)療費用包括大病保險特殊藥品自負(fù)額與年度內(nèi)參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷和各類補助后的自負(fù)額超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分納入大病保險支付范圍，按大病保險支付比例段補償。即個人累計自負(fù)醫(yī)療費用超過1.5萬元以上至5萬元（含）按55%比例報銷，5萬元以上部分為70%報銷比例。

⑵無償供藥待遇（無償供藥期）：根據(jù)省協(xié)議約定，有部分特藥在使用一定療程后，藥企或慈善機(jī)構(gòu)可無償提供后續(xù)治療用藥待遇。參?；颊咭蛑委熕柽_(dá)到無償供藥條件后，向特藥定點配送藥店申請無償供藥，大病保險基金和患者個人均不再支付特藥費用。

12. 參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)有何規(guī)定？

參保人員因病情和醫(yī)治需要轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)的，需填報《平湖市職工基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)院就診介紹信》，經(jīng)社會保險管理中心核準(zhǔn)后，方可轉(zhuǎn)院。

13. 轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用如何報銷？

轉(zhuǎn)往嘉興市內(nèi)已開展“一卡通”聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行門診及住院治療的患者，可持市民卡到相應(yīng)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。

轉(zhuǎn)往省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院的，需到社會保險管理中心辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，領(lǐng)取證歷本后即時刷卡就醫(yī)。就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

轉(zhuǎn)往省內(nèi)非異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)院及上海的本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，需到社會保險管理中心辦理轉(zhuǎn)院登記手續(xù)，轉(zhuǎn)院就醫(yī)治療費用先由個人墊付現(xiàn)金，待出院后持社會保障市民卡，憑轉(zhuǎn)院介紹信回執(zhí)單、病歷（出院小結(jié)）、醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）原價、處方、費用匯總清單（如使用人血白蛋白等限化驗指標(biāo)的特殊藥品，須提供化驗報告單），到社會保險管理中心辦理報銷手續(xù)。其就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，省內(nèi)定點醫(yī)院先由個人自負(fù)5%，上海的本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)先由個人自負(fù)10%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

轉(zhuǎn)往省外非本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（需為治療地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行牡亩c證明）就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，先由個人自負(fù)30%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

在非當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。

注：醫(yī)療費用報銷時間限制：發(fā)生醫(yī)療費用次年的年底前。

14. 目前我市的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

⑴我市定點單位名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑵嘉興市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑶浙江省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

⑷上海定點醫(yī)院名單：祥見我局網(wǎng)站-辦事大廳-網(wǎng)上查詢-兩定單位查詢

15. 我市基本醫(yī)療保險服務(wù)項目和醫(yī)用材料的使用范圍是什么？

醫(yī)療服務(wù)項目按《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，實行準(zhǔn)入支付和限定支付原則。使用列入《目錄》并符合限定支付范圍的項目，列入基本醫(yī)療保險支付范圍，按規(guī)定比例支付，使用未列入《目錄》的項目或者不符合限定支付范圍的項目，基本醫(yī)療保險不予支付。

16. 床位費如何支付？

⑴普通病床床位費，每日每床最高限額40元列入統(tǒng)籌。

⑵走廊加床床位費、急診觀察床位費、傳染病房加收、氣墊床加收，按物價部門核準(zhǔn)價格按實結(jié)算。

⑶中心監(jiān)護(hù)病房（包括ICU、CCU病房床位費和單元治療費）、層流病房床位費用的支付為在一個住院結(jié)算期內(nèi)，累計14天內(nèi)病房費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計15-60天的，先由個人自費10%后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付；累計61天及以上的，先由個人自費30%后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

17. 醫(yī)用材料的支付有何規(guī)定？

“醫(yī)用材料”使用應(yīng)與“醫(yī)療服務(wù)項目”相對應(yīng)。具體為：

⑴人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、人工晶體、人工喉、人工血管、心臟起搏器、血管支架、非血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入統(tǒng)籌按固定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)項目》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計最高限額為3萬元。

⑵骨科脊椎內(nèi)固定材料，其進(jìn)口產(chǎn)品先由個人自費20%后，納入統(tǒng)籌按規(guī)定比例支付?！夺t(yī)療服務(wù)目錄》中同一編號的此類材料，單項（包括國產(chǎn)、合資、進(jìn)口）累計最高限額為2萬元。

⑶除血液、血漿、氧氣外的其他醫(yī)用材料，單價在200元以上的進(jìn)口產(chǎn)品，先由個人對單件總價自費20%后，納入統(tǒng)籌，按規(guī)定比例支付，累計最高限額為4萬元。

18. 造影劑的支付有何規(guī)定？

醫(yī)療服務(wù)項目中使用屬物價部門規(guī)定的可另收的造影劑，按《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》的規(guī)定管理。其中乙類造影劑先由個人自費10%后，納入統(tǒng)籌按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例支付。

19. 基本醫(yī)療保險用藥范圍是什么？

我市參保人員就醫(yī)列入醫(yī)保支付的用藥范圍為《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》（2010版），并須符合“限定支付范圍”的有關(guān)規(guī)定。

轉(zhuǎn)往省外當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未列入《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥片目錄》（簡稱《藥品目錄》），確屬就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍的藥品，個人自費30%后，列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

20. 使用“甲類”藥品與“乙類”藥品，費用報支有何區(qū)別？

使用“甲類”藥品的費用直接按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付；使用“乙類”藥品發(fā)生的費用先由個人自負(fù)5%后再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定比例支付，其中使用進(jìn)口的α-干擾素、胸腺肽α1、聚乙二醇干擾素α-2α〔α-2b〕等藥品須先由個人自費20%。

21參保人員用藥劑量有何規(guī)定？

參保人員使用基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品，門（急）診配藥（購藥）須控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服藥者放寬至30天）。中草藥每張?zhí)幏讲怀^7貼（特殊病種患者不超過28貼）。每貼限額35元，住院病人出院帶藥，用藥量應(yīng)控制在15天以內(nèi)的。

22. 社會保障市民卡如何使用？

社會保障市民卡主要用于記載參保人員本人基礎(chǔ)資料、個人賬戶資金和醫(yī)療費用支付等情況。參保人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院或到定點藥店購藥，必須憑社會保障市民卡，因個人原因未使用市民卡的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。社會保障市民卡只限本人使用，嚴(yán)禁轉(zhuǎn)借他人使用，否則將按有關(guān)規(guī)定處理。

23. 退休（職）人員如何辦理異地安置手續(xù)？

申報異地安置的退休（職）人員，由本人或委托人填寫《異地安置申請表》，交社會保險管理中心核準(zhǔn)?？稍诎仓玫剡x擇3家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院以上不同等級的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點醫(yī)院。異地安置人員，在安置地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按本市同類醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)支付。在本地住院的按轉(zhuǎn)外就醫(yī)先由個人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員結(jié)束異地安置回參保地的，可攜帶本人身份證或醫(yī)?？ǎㄊ忻窨ǎ┘皶r到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。

辦理異地安置手續(xù)一年以上（含一年）的人員可在費用發(fā)生前向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請中途變更定點醫(yī)院。

24. 單位派駐外地工作等如何就醫(yī)？

因工作需要由單位派駐外地一年以上的，參保人員可憑單位派駐外地的證明材料、暫居地公安派出所開具的暫居證明向社保機(jī)構(gòu)申請辦理異地安置手續(xù)，填寫《異地安置申請表》，可在暫居地選擇3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為診治醫(yī)院。

外出不到一年的，發(fā)生的急診住院費用，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)，先由個人自負(fù)5%，再列入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

25. 我市現(xiàn)行的門診規(guī)定病種有哪些？

我市基本醫(yī)療保險門診特殊病種有惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭的透析、器官移植后的抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和重度精神病、肺結(jié)核輔助治療（國家免費抗結(jié)核病藥物治療除外）、艾滋病機(jī)會性感染（國家規(guī)定的免費抗病毒治療除外）九種。重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神病（含老年癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強迫癥等6種病癥。

26. 申請?zhí)厥獠》N門診需辦什么手續(xù)？

申報特殊病種門診的參保人員，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)師填寫《職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》，附本人病歷、診斷證明及最近的檢查、化驗結(jié)果等材料，經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的部門審核蓋章后，報社會保險管理中心審核，未能當(dāng)場確認(rèn)的需經(jīng)專家鑒定委員會討論審核，審核通過的發(fā)給《特殊病種人員手冊》。重度精神病的確應(yīng)由嘉興康慈醫(yī)院相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（市外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核）。

27. 特殊病種門診享受什么待遇？

患者憑《特殊病種人員手冊》和社會保障市民卡，在我市醫(yī)保定點單位作針對性門診治療且符合《平湖市職工醫(yī)療保險規(guī)定病種藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》的，其費用按三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)比例支付，且不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。門診針對性中草藥費用按每貼50元的最高支付標(biāo)準(zhǔn)列入統(tǒng)籌（不足標(biāo)準(zhǔn)的，按實結(jié)算），一次最多購藥30貼。

28. 享受醫(yī)療保險待遇的基本條件是什么？

首次參保人員須連續(xù)繳費滿6個月后并按規(guī)定足額繳納醫(yī)保醫(yī)療保險費方可享受基本醫(yī)療保險待遇；

對中斷繳費3個月以上的，暫停享受基本醫(yī)療保險待遇，補繳后恢復(fù)基本醫(yī)療保險待遇；

中斷繳費超過3個月以上的，需按時足額繳費滿3個月后，方可享受基本醫(yī)療保險待遇；

職工基本醫(yī)療保險實際繳費年限滿25年的，退休后不再繳費的，可以享受基本醫(yī)療保險待遇。

29. 對弄虛作假的參保人員怎樣處理？

參保人員以弄虛作假或非法手段，轉(zhuǎn)借社會保障市民卡，以及偽造、涂改處方、費用單據(jù)等，虛報冒用醫(yī)療保險基金的，經(jīng)社會保險管理中心調(diào)查、核實后，對金額較小、情節(jié)輕微的，由社會保險管理中心追回有關(guān)當(dāng)事人違反醫(yī)保規(guī)定的款項，并通報參保人所在單位；金額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，在追回違反醫(yī)保規(guī)定款項的同時，社會保險管理中心可向公安機(jī)關(guān)報案，并予以治安處罰的；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。